Le choléra est à nos frontières, c’est la stupeur en Algérie où 41 cas de choléra, dont un mortel, ont finalement été annoncés par les autorités sanitaires après une semaine de tergiversations, faisant planer le doute sur le début d’une épidémie dans le pays. La population dénonce le manque de réactivité du gouvernement et semble méfiante quant à l’ampleur de la crise sanitaire, accusant les autorités de cacher la réalité des chiffres.
Considérant l’incapacité du ministère tunisien de la Santé à réagir,ou même à prévenir, La Nation présente à ses lecteurs l’essentiel de ce qu’il faut savoir sur cette maladie.
Transmission
Le vibrion cholérique est une bactérie très mobile, aux exigences nutritionnelles modestes, dont l’homme, mais également l’environnement, sont le réservoir. La maladie résulte de l’absorption par la bouche d’eau ou d’aliments contaminés. Une fois dans l’intestin, les vibrions sécrètent notamment la toxine cholérique, principale responsable de l’importante déshydratation qui caractérise l’infection : les pertes d’eau et d’électrolytes peuvent atteindre 15 litres par jour. L’homme joue à la fois le rôle de milieu de culture et de moyen de transport pour le vibrion cholérique. Les selles diarrhéiques libérées en grande quantité sont responsables de la propagation des bacilles dans l’environnement et de la transmission oro-fécale. De plus, la période d’incubation favorise le transport des vibrions sur de plus ou moins longues distances.
Les principaux facteurs favorisants la transmission de l’infection sont le niveau socio-économique et les conditions de vies des populations. Les fortes concentrations de population associées à une hygiène défectueuse jouent un rôle important dans l’apparition et le développement d’une épidémie de choléra.
Symptômes et traitement
L’incubation – de quelques heures à quelques jours – est suivie de violentes diarrhées et de vomissements, sans fièvre. En l’absence de traitement, la mort survient en 1 à 3 jours, par collapsus cardio-vasculaire dans 25 à 50% des cas. La mortalité est plus élevée chez les enfants, les personnes âgées et chez les individus fragilisés.
Le traitement consiste essentiellement à compenser les pertes digestives d’eau et d’électrolytes. La réhydratation est assurée par voie orale ou par voie intraveineuse, selon le degré de déshydratation. L’amélioration est perceptible au bout de quelques heures et la guérison, sans séquelle, est obtenue en quelques jours.
L’antibiothérapie peut être utile dans les cas graves, mais l’émergence de souches de vibrions cholériques multirésistantes aux antibiotiques en limite l’indication.
Les mesures d’hygiène générale sont essentielles dans la lutte contre le choléra, impliquant une véritable mobilisation sanitaire en cas d’épidémie, et un développement de l’éducation sanitaire dans les pays où le choléra sévit régulièrement. Mais il est prévisible que cette élévation du niveau d’hygiène ne sera pas réalisée avant plusieurs décennies dans les pays atteints par le choléra. Il est donc absolument nécessaire de disposer d’un vaccin efficace, sans danger et offrant une protection durable.
Vaccination
Plusieurs vaccins oraux sont actuellement disponibles :
Le seul vaccin anticholérique oral actuellement disponible sur le marché international est un vaccin oral monovalent, constitué de germes entiers tués de V. cholerae O1 associés à une sous-unité B recombinante de la toxine cholérique (WC/rBS). Il a fait l’objet de vastes essais cliniques au Bangladesh entre 1985 et 1989 et au Pérou, et confère dans toutes les classes d’âge une protection de 85 à 90% pendant 6 mois, déclinant rapidement chez les enfants de moins de 5 ans, mais avoisinant encore les 60% au bout de 2 ans chez les enfants plus âgés et les adultes. Ce vaccin, qui est le seul à avoir été présélectionné par l’OMS, a été utilisé pour plusieurs campagnes de vaccination de masse. Il ne peut pas être utilisé en mesure générale de santé publique mais doit en revanche, selon l’OMS « être pris en considération parmi les moyens destinés à prévenir le choléra dans les populations considérées à risque d’épidémie dans les 6 mois à venir ». Ce vaccin, qui n’est pas homologué pour les enfants de moins de 2 ans, est administré aux adultes et aux enfants de plus de 6 ans en 2 doses, à 7 jours minimum et 6 semaines maximum d’intervalle, et confère une protection 1 semaine après l’administration de la seconde dose. Ce vaccin a reçu une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) européenne, mais selon l’avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France, ne doit pas être recommandé habituellement chez les voyageurs, pour qui la première prévention contre le choléra demeure le respect des mesures d’hygiène.
Une version simplifiée de ce vaccin, ne contenant pas la sous-unité B de la toxine cholérique, a été localement produite, testée et homologuée au Viet Nam. L’administration orale de 2 doses a donné une protection de 66% pour toutes les tranches d’âge au cours d’une flambée locale de choléra survenue 8-10 mois après la vaccination.
Deux variantes de cette version simplifiée du vaccin, étroitement associées mais formulées par des fabricants distincts, ont passé les essais cliniques de phase II, débouchant sur l’homologation de deux vaccins oraux bivalents préparés à partir des sérogroupes O1 et O139 ; ils induisent une protection plus longue que le vaccin monovalent oral chez l’enfant âgé de moins de 5 ans. L’absence de la sous-unité B et le fait qu’ils ne nécessitent pas de tampon pour être administrés rend leur production moins coûteuse.
Epidémiologie
Le choléra est resté confiné au sous-continent indien jusqu’en 1817. Cette date marque le début de la première pandémie cholérique qui a envahi l’Asie, le Moyen-Orient, et une partie de l’Afrique. D’autres pandémies se sont succédé, ayant toutes l’Asie comme point de départ, atteignant tous les continents et progressant de plus en plus rapidement avec l’amélioration des moyens de transport. Nous sommes actuellement dans la septième pandémie qui, partie de l’Indonésie en 1961, a envahi l’Asie (1962), puis le Moyen-Orient et une partie de l’Europe (1965), et s’est ensuite étendue en 1970 au continent africain, et en 1991 à l’Amérique Latine. De nouveaux pays d’Afrique ont été atteints plus récemment, comme Madagascar en 1999 et l’Afrique du Sud en 2000. L’épidémie catastrophique qui a atteint Haïti fin octobre 2010 est l’illustration de la menace bien actuelle que constitue ce fléau pour la santé publique.
C’est en Afrique que la situation est la plus préoccupante actuellement. Les conflits et les mouvements de masse de réfugiés favorisent les épidémies : on estime que le choléra aurait tué 23 800 personnes en quelques semaines dans les camps de réfugiés rwandais installés en juillet 1994 à Goma au Congo (taux de létalité proche de 30%). Quatre ans plus tard, près de 13 500 cas de choléra entraînant 800 morts étaient déclarés à l’OMS dans la République Démocratique du Congo entre janvier et mai 1998. Dans cette même période, 20 000 cas et 1000 décès étaient signalés en Ouganda. Nombre de pays sont régulièrement touchés par des flambées dévastatrices de cette maladie, comme le Zimbabwe en 2009 et le Nigeria en 2010, et enregistrent des taux de létalité dépassant largement le seuil acceptable de 1%. Jusqu’en 1992, Vibrio cholerae O1 était le seul agent connu du choléra. Cette année-là, une souche, appartenant à un nouveau sérogroupe – O139 – est apparue en Inde et au Bangladesh. Ce vibrion est aujourd’hui responsable d’épidémies dans plusieurs pays d’Asie et pourrait être un jour à l’origine d’une nouvelle pandémie cholérique. Les souches de V. cholerae O1 ont été divisées en deux biotypes, le biotype classique, responsable des 5ème et 6ème pandémies, et le biotype El Tor, à l’origine de la septième pandémie actuelle. Récemment, des variants de V. cholerae O1, hybrides entre ces deux biotypes, ont émergé au Bangladesh et ont disséminé dans le monde, Asie, Afrique, et tout récemment Haïti. Ces souches se révèlent, selon les observations de terrain, plus virulentes, entraînant un taux de létalité plus élevé. On recommande donc une surveillance épidémiologique attentive des souches en circulation dans le monde.